Fizik tedavi

Ankilozan spondilit


Ankilozan spondilit nasıl bir hastalıktır?

Ankilozan spondilit, omurga ve leğen kemiğindeki eklemleri tutan, özellikle bel bölgesinde hareket kısıtlılığı yapan, kronik (müzmin) bir romatizmal hastalıktır. Omurganın hareketini sağlayan eklem ve bağlarda gelişen iltihap sonucunda, eklem ya da kemikler hareketlerini yitirecek şekilde birbirleri ile kaynaşabilir. Omurga dışında kalça, diz ve ayak eklemlerinde de iltihaplanma görülebileceği gibi az sayıda hastada çeşitli iç organ bulguları gözlenebilir.

Hastalığın şiddeti kişiden kişiye değişiklik gösterir. Ciddi tutulumu olan hastalarda omurganın hareketlerini tamamen kısıtlayabilir. Buna karşın, sadece sabahları olan hareket tutukluğu ya da bel ağrısı dışında hiç bir yakınması olmayan hastalar da görülebilir. Omurgayı etkileyen romatizmalar spondiloartritler olarak isimlendirilmektedir. Ankilozan spondilit dışında, sedef hastalığının, iltihabi barsak hastalıklarının ve Reiter sendromunun da omurgada iltihaplanma yapabildiği bilinmektedir.

Ankilozan spondilit erkeklerde kadınlardan 2-3 kat daha sık görülür ve genellikle erken yaşlarda (16-35 yaş) başlar.

Ankilozan spondilitin nedeni nedir?

Ankilozan Spondilitin nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Hastalığın nedenleri arasında kalıtımsal faktörlerin önemli bir yeri vardır. Belirli bir doku grubunu (HLA-B27) taşıyanlarda bu hastalığın gelişme riski belirgin olarak artmaktadır. Yine de HLA-B27 doku grubunu taşıyan herkesde hastalık gelişecek diye bir kural yoktur. Kalıtımsal nedenler dışında başta mikroplar olmak üzere çeşitli çevresel faktörlerin de hastalığın gelişimine katkısının olduğu düşünülmektedir.

Ankilozan spondilitin tanısı nasıl konur?

Bel bölgesinde genellikle 3 aydan daha uzun süren ağrı ve hareket kısıtlanması her zaman ankilozan spondiliti akla getirmelidir. Bel ağrısı özellikle istirahat döneminde belirgindir. Hasta gece ya da sabah ağrı ve hareket kısıtlılığı ile uyanabilir ve hareketle bel ağrısı ve tutukluluk azalır. Çoğu hastada belirtiler, omurganın bel bölgesinde başlamakla beraber bazı hastalarda sırt ve boyun ağrıları da gözlenebilir. Bazen de kaburgaları omurgalara ve göğüs kafesine bağlayan eklemlerde tutulum olabilir. Bu durumda hastada nefes alırken göğüs kafesinin genişlemesinde azalma gözlenebilir. Ayrıca omuz, kalça ve ayak eklemlerinde de tutulum görülebilir. Çoğu hastada topuklarda ağrı ve sert yüzeye basamama gibi yakınmalar olabilir. Bazı hastalarda genellikle tek gözde tekrarlayan iltihaplanmalar gözlenebilir. Gözde kızarıklık, ışıktan rahatsız olma ve bulanık görmeye yol açabilen bu rahatsızlığa "ön üveit" ismi verilmektedir. Sistemik bir hastalık olduğundan aktif dönemde ateş, iştah azalması ve yorgunluk da görülebilir. Ankilozan spondilit kadınlarda genellikle daha hafif ve farklı seyredebilir.

Laboratuvar testlerinde sedimentasyon hızı yüksek olabilir, kansızlık saptanabilir ve HLA-B27 (+) bulunabilir. Omurga ve leğen kemiğinin röntgen filmlerinin çekilmesi de tanıda çok yardımcı ve genellikle yeterli olmaktadır.

Ankilozan Spondilit Nasıl Tedavi Edilir?




Erken tanı ve tedavi, ağrı, eklem ve bağların birbiriyle kaynaşması sonucunda gelişen hareket kısıtlılığının önlenmesinde önemlidir. Ağrıyı ve hareket tutukluğunu azaltmak amacıyla ağrı kesici ve iltihap giderici romatizmal ilaçlar kullanılmaktadır. Hastalığı ağır seyredenlerde ve omurga dışı eklem iltihabı olanlarda "hastalığın seyrini değiştiren" bazı ilaçların olumlu etkilerinin olduğu düşünülmektedir.

Egzersiz, hastalığın en önemli tedavi yöntemlerinden birisini oluşturmaktadır. Eklemlere yönelik yapılan egzersizler, bu eklemlerin normal hareketini ve esnekliğini korumada yardımcıdır. Solunum egzersizleri akciğer kapasitesini korur. Uygun yatma ve yürüme pozisyonları, karın ve sırt egzersizleri normal duruş şeklini korumada etkilidir. Yüzme ankilozan spondilit için en yararlı egzersiz şeklidir. Egzersiz programının ana amacı, devam eden iltihabın önlenmesinden çok, hareket kısıtlılığının ve vücut duruş bozukluklarının engellenebilmesidir.

Özellikle kalça eklemindeki iltihaplanmaya bağlı ciddi hareket kısıtlılıklarında bu eklemin protez ile değiştirilmesini sağlayan cerrahi girişimler çok yararlı olmaktadır.

Hastalığın sürekli olduğu unutulmamalı ve tedavinin etkinliği düzenli kontrollerle izlenmelidir.

ANKİLOZAN SPONDİLİT


TANIM:

Ankilozan spondilit, omurga ve leğen kemiğindeki eklemleri tutan, özellikle bel bölgesinde hareket kısıtlılığı yapan, kronik (süregen) bir romatizmal hastalıktır. Omurganın hareketini sağlayan eklem ve bağlarda gelişen iltihap sonucunda, eklem ya da kemikler hareketlerini yitirecek şekilde birbirleri ile kaynaşabilir. Omurga dışında kalça, diz ve ayak eklemlerinde de iltihaplanma görülebileceği gibi az sayıda hastada çeşitli organ bulguları gözlenebilir.

Hastalığın şiddeti kişiden kişiye değişiklik gösterir. Ciddi tutulumu olan hastalarda omurganın hareketlerini tamamen kısıtlayabilir. Buna karşın, sadece sabahları olan hareket tutukluğu ya da bel ağrısı dışında hiç bir yakınması olmayan hastalar da görülebilir. Omurgayı etkileyen romatizmalar spondiloartritler olarak isimlendirilmektedir. Ankilozan spondilit dışında, sedef hastalığının, iltihabi barsak hastalıklarının ve Reiter sendromunun da omurgada iltihaplanma yapabildiği bilinmektedir.

Ankilozan spondilit erkeklerde kadınlardan 2-3 kat daha sık görülür ve genellikle erken yaşlarda (16-35 yaş) başlar.

SEBEPLER:

Ankilozan Spondilitin nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Hastalığın nedenleri arasında kalıtımsal faktörlerin önemli bir yeri vardır. Belirli bir doku grubunu (HLA-B27) taşıyanlarda bu hastalığın gelişme riski belirgin olarak artmaktadır. Yine de HLA-B27 doku grubunu taşıyan herkesde hastalık gelişecek diye bir kural yoktur. Kalıtımsal nedenler dışında başta mikroplar olmak üzere çeşitli çevresel faktörlerin de hastalığın gelişimine katkısının olduğu düşünülmektedir.

TEŞHİS:

Bel bölgesinde genellikle 3 aydan daha uzun süren ağrı ve hareket kısıtlanması her zaman ankilozan spondiliti akla getirmelidir. Bel ağrısı özellikle istirahat döneminde belirgindir. Hasta gece ya da sabah ağrı ve hareket kısıtlılığı ile uyanabilir ve hareketle bel ağrısı ve tutukluluk azalır. Çoğu hastada belirtiler, omurganın bel bölgesinde başlamakla beraber bazı hastalarda sırt ve boyun ağrıları da gözlenebilir. Bazen de kaburgaları omurgalara ve göğüs kafesine bağlayan eklemlerde tutulum olabilir. Bu durumda hastada nefes alırken göğüs kafesinin genişlemesinde azalma gözlenebilir. Ayrıca omuz, kalça ve ayak eklemlerinde de tutulum görülebilir. Çoğu hastada topuklarda ağrı ve sert yüzeye basamama gibi yakınmalar olabilir. Bazı hastalarda genellikle tek gözde tekrarlayan iltihaplanmalar gözlenebilir. Gözde kızarıklık ve ışıktan rahatsız olma ve bulanık görmeye yol açabilen bu rahatsızlığa "ön üveit" ismi verilmektedir. Sistemik bir hastalık olduğundan aktif dönemde ateş, iştah azalması ve yorgunluk da görülebilir. Ankilozan spondilit kadınlarda genellikle daha hafif ve farklı seyredebilir.

Laboratuvar testlerinde sedimentasyon hızı yüksek olabilir, kansızlık saptanabilir ve HLA-B27 (+) bulunabilir. Omurga ve leğen kemiğinin röntgen filmlerinin çekilmesi de tanıda çok yardımcı ve genellikle yeterli olmaktadır.

TEDAVİ:

Erken tanı ve tedavi, ağrı ve eklem ve bağların birbiriyle kaynaşması sonucunda gelişen hareket kısıtlılığının önlenmesinde önemlidir. Ağrıyı ve hareket tutukluğunu azaltmak amacıyla steroid olmayan antiromatizmal ilaçlar kullanılmaktadır. Hastalığı ağır seyredenlerde ve omurga dışı eklem iltihabı olanlarda sulfasalazin ve metotreksat gibi ilaçların olumlu etkilerinin olduğu düşünülmektedir.

Egzersiz, hastalığın en önemli tedavi yöntemlerinden birisini oluşturmaktadır. Eklemlere yönelik yapılan egzersizler, bu eklemlerin normal hareketini ve esnekliğini korumada yardımcıdır. Solunum egzersizleri akciğer kapasitesini korur. Uygun yatma ve yürüme pozisyonları, karın ve sırt egzersizleri normal duruş şeklini korumada etkilidir. Yüzme ankilozan spondilit için en yararlı egzersiz şeklidir. Egzersiz programının ana amacı, devam eden iltihabın önlenmesinden çok, hareket kısıtlılığının ve vücut duruş bozukluklarının engellenebilmesidir.

Özellikle kalça eklemindeki iltihaplanmaya bağlı ciddi hareket kısıtlılıklarında bu eklemin protez ile değiştirilmesini sağlayan cerrahi girişimler çok yararlı olmaktadır.

BOYUN AĞRILARI


BOYUN AĞRILARI

Boyun ağrıları bel ağrıları kadar sık görülmemekle birlikte, her yaş grubunda karşılaşılabilen, yaşam kalitesini düşürüp iş gücü kaybına neden olabilen önemli bir sorundur.
Boyun ağrısı nedenleri 3 temel grupta incelenebilir:
Kas iskelet sistemi kaynaklı mekanik nedenler
Boyun dışı bölgelerin hastalıklarının neden olduğu ağrının boyun bölgesinde hissedilmesi (yansıyan ağrı)
Boyun bölgesini tutan yangısal, enfeksiyöz ve tümöral hastalıklar.

Akut boyun ağrısının en sık nedenleri:
Boyun fıtığına bağlı ağrı atakları
Miyofasyal ağrı sendromu
Boyun bölgesindeki yumuşak dokuların zorlanması (Servikal strain)

Kronik boyun ağrısının en sık nedenleri:
Boyun kireçlenmesi
Sık görülen bazı iltihaplı romatizmal ağrılar (Ankilozan Spondilit, Romatoid artrit)
Fibromiyalji

Yanlış duruş, psikolojik stres, soğuğa maruz kalmak, yorgunluk gibi etkenler boyun bölgesinde ağrı nedenidir. Uzun süreli bilgisayar – daktilo kullananlar, sürekli tek noktaya odaklaştıkları için boyun kaslarının yeterince hareket etmemesi sonucu ağrı çekerler.

Özellikle stres boyun kaslarında kasılmaya neden olur ve boyun ağrısı ve gerilim baş ağrısı ortaya çıkar. Bu şekilde ortaya çıkan ağrılarda kas gevşeticilerin yanı sıra bölgeye yapılan enjeksiyonlar, gevşeme egzersizleri, fizik tedavi yapılması ve antidepresan ilaç verilmesi yoluna gidilir.

Boyun Fıtığı

Belde olduğu gibi boyunda da fıtık olabilir. Omurları birbirinden ayıran diskler yarı eklem sayılırlar. Disk ortasında jel kıvamında bir madde ve bunun çevreleyen yastıkçıklardan oluşur. Bu yastıkçıklardan daha dışta olanlar içtekilere göre serttirler. Yaşın ilerlemesi ve travmaya maruz kalma durumlarında bu yastıkçıklar yıpranmaya başlar. Dıştaki tabaka giderek incelir, ani yapılan ters bir hareket sonrasında yırtılır.

İçteki jel kıvamındaki madde bu yırtıklardan dışarı doğru kayarak, omurilikten çıkıp kolumuza giderek o bölgelere hareket emri veren veya o bölgelerin duyusunu algılamanızı sağlayan sinirimize baskı yapar. Böylece boyun-kol ağrısı ve o kolumuzda uyuşma, karıncalanma, bazen de güçsüzlük hissederiz.Böyle durumlarda ilaç tedavisinin yanı sıra öncelikle istirahat, daha sonra fizik tedavi, yetmediği durumda ise son zamanlarda gelişen tekniklerle bölgeye iğne (epidural steroid enjeksiyonu) veya kateter (epidural lizis) adı verilen ince sondalarla girilerek ilaç verilmesi, bu da olmadığı taktirde cerrahi girişim gerekebilir. Hasta düzenli olarak boyun egzersizlerini yaparak ve boyun koruma prensiplerine uyarak ağrının sık tekrarlamasını önleyebilir.

Boyun Kireçlenmesi
Servikal omurgayı meydana getiren yapıların (kemik, bağ, kas) yozlaşması sonucu ortaya çıkan ve buna bağlı sinir ve damarsal bozuklukları da içeren klinik bir tablodur. Nedenlerinin yaşlanma, mikro travmalar, makrotravmalar, duruş bozuklukları ve genetik faktörler olduğu düşünülmektedir. Boyun ağrısı, kola yayılan ağrı, baş ağrısı, boyunda tutukluk, kolda güçsüzlük - hissizlik - yanma - batma, ellerde zayıflık - beceri azalması - uyuşma - karıncalanma, kulak çınlaması, baş dönmesi ve bulanık görme gibi yakınmalara neden olabilir.
Boyun kireçlenmesine bağlı ağrının tedavisinde kullanılan yöntemler:
İstirahat
Boyun korsesi
İlaç tedavisi
Fizik tedavi
Egzersiz
Enjeksiyon yöntemleri
Eğitim


Servikal Strain

(Boyun bölgesindeki yumuşak dokuların zorlanması):

Travma ve duruş bozukluğu sonucu gelişen, boyunda tutukluk ve lokal ağrı ile karakterize bir tablodur. Masa başında çalışanlarda olduğu gibi boynu uzun süre aynı pozisyonda tutmak, yatarak televizyon seyretmek, uygun olmayan yastık ve yatakta yatmak gibi nedenler boyunda zorlanmaya yol açabilirler. Kaslarda kasılma gelişeceğinden boyundaki normal olan eğrilik azalır, boyun hareketleri ağrılı ve kısıtlı olur. Boyna yönelik radyolojik tetkiklerin sonucu genellikle normaldir.Tedavi; ilaç, fizik tedavi ve egzersiz yöntemleri ile mümkündür

BEHÇET HASTALIĞI


Tanım:

İlk kez 1937 yılında Türk dermatoloji profesörü Dr. Hulusi Behçet tarafından tarif edilen Behçet hastalığı, ağızda ve genital bölgelerde yaralara (aft, ülser) ve gözde inflamasyona (iltihaba) yol açan kronik bir hastalıktır. Bazı hastalarda artrite, damar iltihabı ve tıkanmalarına sindirim kanalında, beyin ve omurilikte inflamasyona da neden olmaktadır.

Behçet hastalığı her hastada farklı bir tablo çizer. Bazı hastalarda hastalık hafif seyreder ve sadece ağızda ve genital bölgede ülserler bulunur. Bazılarında ise daha şiddetlidir ve menenjite neden olabilir (beyni saran zarların iltihaplanması). Şiddetli bulgular genellikle ilk belirtiler başladıktan aylar, hatta yıllar sonra ortaya çıkarlar. Bulgular uzun bir süre devam edebileceği gibi, bir kaç haftada da geçebilir. Tipik olarak, bulgular görülür, kaybolur ve tekrar ortaya çıkarlar (alevlenme dönemleri).

Nedeni

Behçet hastalığının nedeni tam olarak bilinmemektedir. Bulguların çoğunun nedeni kan damarlarının iltihaplanmasıdır. Kan damarlarındaki bu iltihaplanmaya bağışıklık sisteminin neden olduğu düşünülmektedir, fakat bu reaksiyonu neyin başlattığı bilinmemektedir.

Behçet hastalığı bulaşıcı değildir. Gelişmesinde bağışıklık sistemi bozukluğunun yanısıra, kalıtsal nedenlerin de etkili olabileceği sanılmaktadır. Çevresel faktörlerin de (virüs ya da bakteri gibi) duyarlı kişilerde hastalığı başlatabileceği sanılmaktadır.


Behçet hastalığı "ipek yolu" üzerindeki ülkelerde sıktır (Akdeniz bölgesi, Türkiye, İran, Asya ülkeleri, Uzak Doğu, Japonya)

20'li ve 30'lu yaşlarda başlama eğilimi göstermekle birlikte, her yaşta görülebilir.

Tanıda belli bir yöntemle deriye iğne batırılması ile uygulanan "paterji testinden" yararlanılabilir fakat bu test hastaların ancak %40'ında pozitif bulunur.


Tedavi

Behçet hastalığı için tam "şifa" sağlayacak bir tedavi bulunmamakla birlikte, uygun ilaçlar ile çoğunlukla bulguları kontrol altına alabilmek mümkündür. Tedavide amaç, yakınmaları azaltmak ve sakatlık ya da körlük gibi komplikasyonları (hastalığın neden olabileceği istenmeyen durumlar) önlemektir. Hangi ilacın seçileceği ve tedavinin ne kadar süreceği hastanın durumuna bağlıdır. Bazı bulguların giderilmesi için bir kaç tedavinin bir arada kullanılması gerekebilir.

Topikal (yerel, bölgesel) tedavi: Ağrı ve raharsızlığı ortadan kaldırmak için ülserlerin üzerine inflamasyonu azaltmak için kortikosteroid ya da acıyı azaltması için ağrı kesici merhem sürülebilir. Ağız ülserleri için gargara yazılabilir.
Ağızdan alınan ilaçlar: Hastanın bulgularının şiddetine göre prednizolon gibi kortikosteroidler, azatioprin, klorambusil, siklosporin, kolşisin gibi immunosupresif (bağışıklık sistemini baskılayan) ilaçlar yazılabilir. Eğer bu ilaçlar bulgular üzerinde etkili olamazsa, siklofosfamid ya da metotreksat gibi diğer ilaçlar verilebilir.
Tedavi etkili olsa dahi alevlenmeler görülebilir

BEL AĞRISI: PROF.DR.RICHARD A. DEYO



Bu yazıda Washington Üniversitesi İç hastalıkları profesörlerinden Richard A. Deyo'un yıllarca bel ağnları üzerinde çalışırken edindiği deneyimleri bulacaksınız. Bel ağrısı adeta salgın boyutlanndadır. Nedenleri hala tam anlaşılamamışsa da tedavi olanakları artmıştır; en güvenilir tedavi de vücudun kendini iyileştirici gücüdür.

Hayatta genellikle iki şey kesindir: ölüm ve vergiler. Daha gerçekçi bir yaklaşımla buna bir de bel ağrısını ekleyebiliriz. Öyle ki erişkinlerin % 80'i er geç bel ağrısından yakınır. Muayenehaneye yapılan ziyaretlerin, hastaneye yatışların, ameliyatların ve işe devamsızlığın başta gelen nedenlerinden biridir bel ağrısı. ABD'de bel ağrısına bağlı tıbbi harcamalar ve sakatlık tazminatları yılda
50 milyar doları bulmaktadır. İşin sevindirici yanı şudur: Bel ağrısı çeken hastaların çoğu, ağrı şiddetli olsa bile, hızla ve hemen hemen tamamen iyileşebiliyor. Tedavide hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın, iyileşme kuraldır; hatta bu gibi hastalar tedavi edilmeseler de sonunda iyileşirler. Bel ağrısı olanlann ancak azınlığı işe gelemez. işe gelemeyenlerin çoğu da en geç altı hafta içinde işlerine dönerler. Bel ağrısı olanların ancak yüzde birkaçı işlerine geri dönemezler (Herhangi bir anda, çalışan insanların ancak %1'i süreğen bel ağrısı çekmektedir). Demek ki had (akut) bel ağrısı olan hastalar üzülmemelidir; büyük olasılıkla iyileşeceklerdir. Kötü olanı şudur: Tekrarlamalar sıktır; hastaların çoğunluğunda bir gün yine bel ağrısı başlar. Neyse ki bu
tekrarlar da ilk bel ağrısı gibi hızla ve hatta kendiliğinden iyileşirler.

Ağrının Kaynakları
Bel ağrısı, belimizdeki çeşitli anatomik yapılardan kaynaklanan, farklı nedenlere bağlıdır. Bel ağrısının esrarı da, onun nedenlerinin kolayca bulunmamasındandır. Bel kasları ve eklem bağları (ligament) bel ağrısı yapabileceği gibi omurlararası eklem yüzeylerinin iltihabı (artrit) ve omurlararası diskler bel ağrısının nedeni olabilir. Bel fıtığı (tip diliyle disk hernisi) denilince şu anlaşılır: Omurlararasında bulunan disklerden biri fıtık yapmıştır; yani yerinden kaymıştır. Her diskin ortasında yastık gibi yumuşak bir doku vardır; diskin kenarlarıysa bağ dokudan yapılmış sert bir çember şeklindedir. Bel fıtığı olanlarda ortadaki
yumuşak doku yırtılmış olan sert çemberden dışarı kayar ve en yakınındaki sinir köküne baskı yaparak ağrı verir. Bel ağrısının nedeni omurganın ortasındaki kanalın daralması (spinal stenoz) sonucu bir sinirin sıkışması da olabilir; omurga kanalının daralması genellikle yaşlılarda disklerin, eklem yüzeylerinin ve eklem bağlarının aşınması sonucudur.

Bel ağrısı omurganın doğuştan anormalliklerine de bağlı olabilir. Bunlar genellikle ağrısızdır; fakat ilerlemiş şekilleri ağrı yapabilir. Böbrek, pankreas, aort ve cinsel organların hastalıklarında da ağrı bele vurabilir. Nihayet bel ağrısı kanser, kemik iltihabı ya da nadir eklem iltihapları (artrit) gibi çok ciddi hastalıkların bir belirtisi olabilir. Neyse ki bu gibi tehlikeli hastalıkların bel ağrısı yapması son derece nadirdir. Bel ağrısı olanların %98'inde bel kası, eklem bağı, kemik veya disklerde, omurganın zorlanmasına bağlı geçici bir bozukluk vardır.

Belin anatomik yapısının çok karışık olmasına ek olarak hastanın yakınmalarıyla, tıbbi görüntüleme yöntemleri ve hastadaki anatomik ve fızyolojik değişiklikler arasında ancak zayıf bir ilişki vardır. Bu da bel ağrısının nedenini bulunmayı zorlaştırır. Bu koşullarda tanıda ilk önce kanser ve iltihap gibi çok ciddi ağrı nedenleri aranıp aradan çıkarılır; çünkü bunların tanısı göreceli olarak kolaydır. Sonra hastada bir omurilik sinirinin sıkışıp sıkışmadığı veya tahriş edilip edilmediği araştırılır. Bu olasılıklar bir yana bırakıldıktan sonra ise bel ağrısı olan hastaların % 85'ine kesin bir tanı konamaz. Hastalarm çoğu bel ağrılarını başlatan bir olay hatırlayamaz, fazla ağırlık kaldırma veya kaza geçirme bel ağrısı başlatabilirse de çoğu kez böyle şeyler olmamıştır. Bel ağrısı genellikle, görünürde bir neden olmadan aniden başlar; tıp dünyası, bu belirsizliğin bir sonucu olarak çoğu kez çeşitli nedenler arasından birinde karar kılamaz.

Bel ağrısı sıklıkla yaşamın streslerine bağlıdır. Innsbruck Üniversitesi'nden Astrid Lampe ve arkadaşları, Mayıs 1998'de hayatın zor anlarıyla bel ağrısı arasında bir ilişki buldular. Lampe daha önce de bel ağrısı anatomik bir nedene bağlanamayan kişilerde, bağlanabilenlere oranla daha stresli bir hayata rastlandığını yayımlamıştı. New York Üniversitesi Tıp Merkezi Rusk Rehabilitasyon Merkezi'nden John E. Sarno, çözülememiş duygusal sorunların belde gerginlik yaparak ağrıya yol açacağı kanısındadır. Aslında bu gibi hastalann ruhlarındaki fırtınadan kaçmak için bel ağrısına sarıldıkları söylenebilir. Sarno ruhsal stresleri olan hastalarını psikolojik yöntemlerle tedavi etmiştir.

Aşırı egzersiz yapma sonucu sık olarak bel kaslarında basit ağrı ve acımalar olur. Yaşlanma sonucu bel disk ve bağlarında doğal aşınma ve küçükyırtıklar olabilir ve bunlar da ağrı yapabilir. Bel ağrısının nedenini bulmak bilimden çok, bir sanattır. Kendiliğinden iyileşme kural olduğundan, ciddi bir hastalık bulunup bulunmadığı araştırıldıktan sonra çoğu kez bel ağrısının gerçek nedenini aramak bile gereksizdir.

Tanıda Zorluklar
Bel ağrısının kesin tanısındaki zorluk üzerine, Washington Üniversitesi'nden D.C. Cherkin, ABD'de farklı uzmanlık dallarından olan doktorlara, bel ağrısı olan hasta öyküleri yollayarak tanılarını sordu. Hastalar aynı olmasına karşın gelen yanıtların birbirinden çok farklı oluşu, durumun ne kadar belirsiz olduğunu açıkça gösteriyordu. Her doktor kendi uzmanlık dalındaki tanılara ağırlık veriyordu. Örneğin romatizma uzmanı eklem iltihabını düşünerek kan testleri, sinir cerrahı bel fıtığı açısından bilgisayarlı tomografı (BT) veya manyetik rezonans görüntüsü (MRI), sinir hastalıkları uzmanı sinir hastalığı olabilir diyerek kas elektriği kaydı (EMG) istiyordu. Açıkçası, kafası karışan yalnız hastalar değil, aynı zamanda doktorlardı.

Yakın zamana değin doktorlar, bel ağrısı olan hemen her hastada bel omurgasının röntgenini istiyorlardı. Çeşitli araştırmalar bu yaklaşımın sakıncalarını ortaya koydu. İsveç'te 10 yıl süren bir inceleme, en azından 50 yaşın altındaki hastalarda, bel omurgası röntgeninin muayeneden daha fazla bir şey göstermediğini ortaya çıkardı: Her 2500 hastadan yalnızca birinde
beklenmedik bir röntgen bulgusu vardı.

Kitle tarama incelemeleri de gösterdi ki bel röntgeniyle bulunan bazı anormallikler, aslında hastadaki ağrının nedeni değildir. İş veya askerlik öncesi bel ağrısı olmayan çok sayıda insandan alınan bel röntgenlerinde bazı bel omurgası anormallikleri, bel ağrısı olanlarla olmayanlarda aynı sıklıkla görülüyordu. Bir başka deyişle bel röntgeninde anormallik olması, o hastada mutlaka bel ağrısı olduğu anlamına gelmiyordu. Bel röntgeni, doktoru yanlış tanılara götürebiliyordu.

Öte yandan bel röntgenleri cinsel organlara, bir akciğer röntgenine göre 100 kat daha fazla radyasyon zararı verir. Nihayet aynı röntgene farklı röntgen uzmanları farklı tanılar koyabilir; bu da var olan belirsizliği artırıcı ve uygun tedavinin bulunmasını önleyici bir şeydir. Varılan sonuç şudur: Bel röntgeni yalnız yüksekten düşme veya trafik kazası gibi ciddi olaylarda çekilmelidir.

Tıp uzmanları bilgisayarlı tomografı (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) gibi ileri röntgen teknikleriyle daha kesin tanılar koyacaklarını umdular. Fakat hiç de öyle olmadı. Bu gibi yöntemlerle hiç bel ağrısı olmayan insanlarda çeşitli anormallikler bulundu.

1990'da George Washintgon Üniversitesi Tıp Merkezi'nden S.C. Boden ve ekibi, bel ağrısı veya siyatikten hiç yakınmamış olan 67 hastayı incelediler. Bel fıtığı sıklıkla bel ağrısının nedeni olarak gösterilmiştir. Öte yandan 60 yaşın altındaki insanların beşte birinde hiç bel ağrısı olmadığı halde, BTveya MRI bel fıtığı göstermiştir! Bu gibilerin yarısında bel fıtığı diskin kabarması evresindeydi; bel fıtığının bu en hafıf şekli de sık olarak ağrının nedeni olarak düşünülmüştür. MRI, 60 yaşın üstünde olanların üçte birinde bel fıtığı, yaklaşık % 80'inde kabarmış disk ve hemen hemen hepsinde yaşlılığa bağlı disk dejenerasyonu gösterdi. Gençlerde nadir olan omurilik kanalı daralması (spinal stenoz), 60 yaşın üstünde ve hiç bel ağrısı olmayan insanların beşte birinde bulundu. Benzer olarak, 1994'te Hoaq Memorial Hastanesi'nden (Kaliforniya) M.N. Brant-Zawadski ve ekibinin yaptıkları incelemede, 98 ağrısız hastanın üçte ikisinde anormal disk bulundu. Bunlardan çıkan sonuç şudur: BT veya MRI bel fıtığı gösterirse bıınun anlamı hastada yalnızca bel fıtığı olduğudur; ağrının nedeni bel fıtığı olmayabilir. Bir başka deyişle bel fıtığının ağrısız da olabileceği anlaşılmıştır.

Artık şöyle düşünmemiz gerekiyor: BT veya MRI bel omurlarında bir anormallik gösterirse bunun bel ağrısının nedeni olup olmadığı kesin olarak söylenemez; bu anormallik ağrısız olup rastlantı sonucu bulunmuş da olabilir. Ayrıca en iyi BTve MRI'ler bile beldeki bir kas spazmını veya bağ incinmesini her zaman gösteremez. Bir ortopedist haklı olarak şöyle demektedir: "Hastada klinik bulgular yokken, sırf MRI anormal diye ameliyat etmek, felakete doğru ilk adımdır". Hastanın muayenesi en az BT veya MRI kadar gereklidir.

Durumu zorlaştıran bir başka husus da had (akut) bel ağrısı olan hastaların hızla iyileşmesidir. Tedavileri karşılaştıran bir çalışma göstermişrir ki iyileşme süresi, tedaviyi yapan ister aile doktoru, ister ortopedik cerrah olsun değişmemektedir. Buna karşı tedavi masrafları farklıdır; aile doktoru en ucuz, ortopedist en pahalı tedaviyi vermektedir. Hipokrat'ın doktorlara "Primum non nocere" (önce hastana zarar verme) öğüdü özellikle bel ağrılarında geçerlidir. Had bel ağrılarının hemen daima geçici olduğu unutulmamalıdır.

Eskiden bel ağrılarında uzun süre yatak istirahati verilirdi. Bu yaklaşımın iki dayanağı vardı: Bazı hastaların yatınca geçici de olsa ağrıdan kurtulması ve omurlararası diskler içindeki basıncın yatar durumda en düşük olması. Ancak suçlanan disk masum olabilir; ayrıca hastaların çoğu zaten zamanla iyileşir. Bu gerçeklere karşın, 10 yıl öncesine kadar, bu gibi hastalara 1-2 hafta tam yatak istirahati (yalnız tuvalet için ayağa kalkma izni) veriliyordu. Yatak istirahatinin gözden düşmesi, eski doktorlann her hastalıkta hastadan kan almalarında (hacamat vb) olduğu gibi, çok çabuk oldu. Bugün 1-2 hafta yatak istirahatı afaroz edilmiştir; hasta olabildiğince çabuk günlük işlerine dönmektedir.

Kısa Yatak İstirahati
Uzun yatak istirahati hala standart uygulamayken, bu makalenin yazarı ve ekibi, 7 günlük ve 2 günlük yatak istirahatlerini kıyasladılar. Sonuç çarpıcıydı: Ağrıdaki 3 hafta sonraki ve 3 ay sonraki hafifleme, hareketin kısıtlanması, günlük işleri yapabilme ve tedaviden memnun kalma bakımından hiçbir fark yoktu. Doğal olarak, uzun süre istirahat edenler işlerine daha az gidebildi. Ağrının şiddeti, süresi ve muayene bulguları, hastanın kaç gün istirahat etmesi gerektiğine bir ölçü olamıyordu. Hastanın yatakta kaldığı gün sayısını belirleyen tek şey doktorun tavsiyesiydi.

Başka çalışmalar da bu görüşü doğruladı. 4 gün istirahatle 2 gün istirahat veya hiç istirahat etmemek arasında bir fark yoktu. Egzersize devam etmenin ağrıyı artıracağı veya iyileşmeyi geciktireceği korkusu yersizdi. Aslında günlük işlere devam etmek, istirahatten daha iyi sonuçlar vermektedir. Had bel ağrısında ağrıya rağmen işlerine devam edenlerde ağrının kronikleşmesi (3 aydan fazla sürmesi) daha az görülmektedir; böyle hastalar, yatarak ağrının geçmesini bekleyenlere oranla, sağlık servislerine daha az başvurmaktadırlar (Doğal olarak kas kuvvetiyle hayatlarını kazananlar- hamallar, sporcular vb- işlerine oturarak çalışanlar kadar çabuk dönemezler. Bunlara tam iyileşene kadar daha hafıf bir iş verilebilir).

Son araştırmalar birçok edilgen tedavinin de hiçbir yararı olmadığını göstermiştir. Örneğin, bel ağrısında çekme (traksiyon), TENS (deriden hafıf elektrik vererek ağrının giderilmesi) ve omurganın küçük eklemlerine kortizon benzerleri enjekte etmenin uzun vadede hemen hemen hiçbir yararı yoktur. Buna karşı had veya kronik bel ağrısının önlenme tedavisinde egzersiz çok önemlidir. Tek bir egzersiz şekli yetersizdir; genel olarak geliştirici aerobikle birlikte, sırt kaslarını kuvvetlendirici özel egzersizler uygulanmalıdır.

Bugün şu nokta kesin olarak anlaşılmıştır: Beldeki ağrı geçtikten sonra programlı bir şekilde egzersiz yapanlarda ağnnın tekrarlaması çok azalmaktadır. Egzersiz, hastayı eğitmekten (örneğin, dizleri kırmadan yerden ağır bir şey kaldırmaktan kaçınmak gibi) veya korse vermekten çok daha etkilidir. Kronik bel ağrısı olanlar da egzersizden yararlanır. Had bel ağrısı olanlar, ağrılı dönemde işlerine devam etmekle beraber, egzersiz yapmamalı, egzersize ağrı geçtikten sonra başlamalıdır. Buna karşı, kronik bel ağrısı olanlar ağrı varken bile egzersizden yararlanırlar.

Tedavi stratejisinin öteki ucunda ameliyat vardır. Ameliyat için şu koşullar gereklidir: BT veya MRI'de bel fıtığı, bu bel fıtığına uyan bir ağrı, omurilikten çıkan sinir köklerinin baskı altında oluşu ve ameliyat dışı tedavilere 6 hafta cevap vermemek.
Bu gibi hastalarda ameliyat, ağrıyı daha hızlı geçirir. Ne yazık ki, bu koşullara uymayan birçok hasta da ameliyat edilmektedir. Bu yüzden ameliyata rağmen ağrının devam ettiği birçok olgu bilinmektedir. Doğal olarak ağrının nedeni bel fıtığı değilse, ameliyat ağrıyı geçiremez.

Bel Ağrısında Cerrahi
Bel fıtığının üzerinde biraz durmak gerekir. Bel fıtığı 30 ile 50 yaşlar arasında çok sıktır. Bel fıtığının en önemli belirtileri bacakta ağrı, uyuşma ve karıncalanmadır; öyle ki çoğu kez bacak ağrısı bel ağrısından fazladır. MRI'nin bel fıtığı göstermesiyle yetinilmemelidir; muayenede şu bulgular da olmalıdır: omurilikten çıkan sinir köklerinin baskı altında oluşu, bacak reflekslerinin anormal oluşu, bacakta his azalışı, bacakta kas kuvvetinin ve hareketin azalışı. Ancak MRI ve muayene bulguları uyumluysa bel fıtığı düşünülmelidir.

Son çalışmalara göre bel fıtığı olanlarda bile kendiliğinden iyileşme kuraldır. MRI çalışmaları gösterdi ki omurlararası diskin fıtık yapmış (yerinden kaymış) bölümü zamanla kendiliğinden büzülür ve hastaların % 90'ı bir yıl içinde iyileşir. Ağrıya yol açan bel fıtıklarının yalnızca % 10'u ameliyat gerektirir. Bel ağrılarının çoğu bel fıtığına bağlı olmadığından, bu gibi hastaların yalnızca % 2'sinde ameliyat zorunludur.

Bu gerçeklere rağmen bel fıtığı en sık ameliyat edilen bel hastalığıdır. 280 bel ağrılı hastayı uzun süre inceleyen (Oslo Ullevaal Hastanesi'nden) Henrik Weber, bel ağrılarında bu kadar sık ameliyat yapılmasının gereğini sorgulamaktadır. Her ne kadar ameliyat olanlarda ameliyatsız tedaviye oranla ağrı daha hızlı kayboluyorsa da uzun vadede bu fark silinir. 4 ve 10 yıllık izlemelerde ameliyatlı ve ameliyatsız tedavi edilenler birbirinden ayırt edilemez. Demek ki hastanın tercih ettiği ameliyatsız bir tedavi yabana atılmamalıdır.

65 yaşın üstündekilerde bel ameliyatlarının birinci nedeni spinal stenozdur (omurga kanalının darlığı). 1979-1990 arasında bel fitığı ameliyatları %39, spinal stenoz ameliyatları % 343 artmıştır. Bu artışın nedeni belli değildir; fakat yeni BT ve MRI tekniklerinin spiral stenozu daha sık göstermesine bağlı olabilir. Bu hastalıkta ameliyatm gereği daha da tanışmalıdır. Spinal stenozun amelivatla tedavisi oranı çok değişkendir. Örneğin ABD'de 65 yaşın üstündekilerde spinal stenoz ameliyatı yüz binde otuzken Utah'ta 132'dir.

Spinal stenoz cerrahisi, bel fıtığından daha karmaşıktır. Bir kere omurga kanalı darlığı tek bir düzeyde değil, omurga boyunca birçok düzeyde oluşur; aslında bel fıtığında da durum budur. Ayrıca bu hastalar yaşlıdır ve ameliyat sonrası olumsuzluklara daha açıktır. Nihayet bu hastalıkta bel fıtığına göre ameliyatlı ve ameliyatsız tedavi sonuçları nasıldır? Bunu iyi bilmiyoruz. Spinal stenoz belirtileri ilerleyici olmadığından ameliyat acil değildir; bunda yine hastaların tercihleri rol oynamaktadır.

Bel ağrıları ABD'de her yıl 50 milyar dolar kayba yol açtığından önemsiz sayılamaz. Halkın çoğu bu duruma omuz silkip geçer. Hemen herkeste bel ağrısı olur; o halde bel ağrısını hayatın bir parçası saymak gerekir. Hastaya dişini sıkması, en çok birkaç haftada ağrının kendiliğinden geçeceği anlatılmalıdır. Ameliyat konusundaki tavsiyeler o kadar değişkendir ki bel ağrısı uzmanları ameliyata ihtiyatla yaklaşmalı ve hastanın hangi tedaviyi tercih ettiğine önem vermelidirler.

Bel ağrılarının giz dolu oluşu ve önemli ekonomik kayıplara yol açışı bu konudaki araştırmaları hızlandırmıştır. Bazı doktorların "iki aspirin al ve sabah beni ara" şeklindeki klişeleşmiş tavsiyesi hatıra gelmektedir. Daha olumlu bir yaklaşım şöyle olmalıdır: "Gerek duydukça ağrı hapları al; kendini formda tut; had bel ağrılarında yatıp ağrının geçmesini bekleme, günlük işlerine devam et ve bir hafta içinde olacak değişiklikleri bana bildir". Bel ağrısı insanı perişan edebilir; fakat geçicidir. Sabır ve zamanla bel ağrılarının çoğu kendiliğinden geçer.

Deyo, R.A., Scientific American, Ağustos 1998
Çeviri: Selçuk Alsan; Bilim ve Teknik, Aralık 199

paylasımın için saol ...